3 questions autour du PPRASC

L’année 2013 risque d’être intéressante puisque les conseillers en avantages sociaux, les promoteurs de régime et l’industrie de l’assurance doivent composer avec la nouvelle réalité du plan de protection pour les régimes d’assurance santé complémentaire (PPRASC) et les nouvelles mesures de mutualisation établies par l’Association canadienne des compagnies d’assurance de personnes (ACCAP).

Comme pour toute nouveauté en matière d’avantages sociaux impliquant de multiples joueurs, l’information sur le fonctionnement du PPRASC et les polices avec services administratifs seulement (SAS) varie. D’où l’importance de bien comprendre ce nouveau programme.

Qu’est-ce que le PPRASC?

• Il s’agit de l’acronyme pour : plan de protection pour les régimes d’assurance santé complémentaire.

• Tous les assureurs collectif en soins de santé membres de l’ACCAP offriront un PPRASC à chaque promoteur de régime possédant un régime d’assurance-médicaments qualifié et pleinement assuré.

• Le PPRASC est un arrangement sur les pertes entre un promoteur de régime et un assurance afin de fournir une protection mutualisée pour des médicaments couverts par un régime d’assurance-médicaments garanti. L’excédent de perte ou seuil de déclenchement est négocié entre le promoteur de régime et l’assureur.

• Les conditions et les primes liées à l’excédent de pertes ne doivent pas touchées par les réclamations de médicaments spécifiques (et particulièrement récurrentes) au-delà du niveau de déclenchement pouvant se produire au sein du régime.

• Il permet aux promoteurs de régime de transférer leur couverture médicaments d’un promoteur à un autre sans craindre qu’une réclamation récurrente pour médicament onéreux soient estimée de façon indépendante ou rejetée de la mutualisation par un nouveau promoteur – pourvu que la réclamation réponde aux critères du PPRASC.

Comment un promoteur peut-il savoir si son régime se qualifie?

• Chaque régime doit se qualifier en étant conçu de manière à répondre aux critères du PPRASC afin d’être considéré comme pleinement assuré et donc éligible. Il devrait inclure :

– Une franchise annuelle de moins de 1 100 $ pour les individus ou de 2 200 $ pour les familles

– Un maximum annuel plus élevé que le seuil continu du pool de l’industrie (25 000 $ pour 2013)

• Tout régime ayant une franchise plus élevée que permise ou des maximums plus faibles que ceux du seuil du pool de l’industrie n’est pas éligible au PPRASC.

• Chaque régime pleinement assuré qualifié sera doté d’un Relevé PPRASC interentreprise, qui sera présenté à tout assureur potentiel lorsqu’un promoteur de régime envisage de changer de promoteur (si non, toute réclamation existante et toute réclamation nouvelle seront considérées préexistantes).

• Les réclamations préexistantes* ne se qualifient pas pour une protection sous le PPRASC et seront notées sur le Relevé. Aucun détail sur la réclamation ne sera inclus sur le relevé pour protéger la vie privée du requérant. Plusieurs assureurs potentiels ne couvriront que les réclamations récurrentes préexistantes, selon une méthode du coût majoré, toutefois certains pourraient choisir de les inclure dans un pool d’excédent de perte non compris dans le PPRASC, donc sujet à des règles de mutualisation différentes, si jamais ils offraient un tel pool.

* Une réclamation préexistante est une réclamation qui, à la date où le régime est devenu éligible au PPRASC, excédait le niveau d’excédent de perte pour tout régime devenu éligible au PPRASC après le 7 juin 2011. Cela comprend les régimes suivants :

• Régime modifié pour retirer l’une des dispositions d’exclusion liées à la conception du régime;

• Régime avec SAS modifié pour devenir pleinement assuré;

• Nouveau régime établi pour un client n’ayant jamais bénéficié d’un régime d’assurance collective.

Un assureur peut effectuer une vérification rétrospective pour voir quels médicaments excédaient le niveau d’excédent de perte pour le PPRASC à la date d’éligibilité au PPRASC. Toute réclamation excédant le seuil du pool de l’industrie au commencement du régime sera considérée comme préexistante et devra subséquemment être moindre que le seuil pour deux années consécutives afin d’être admissible à l’inclusion dans un PPRASC.

Quel impact a le PPRASC sur le programme de médicaments d’un promoteur de régime?

• Aucun assureur ne peut offrir un seuil d’excédent de perte qui excède le seuil continu du pool de l’industrie pour les régimes pleinement assurés qualifiés.

• Chaque régime assuré participera au pool d’excédent de pertes du PPRASC de son promoteur et sera facturé sur la base du pool d’excédent de perte de son promoteur. Certains assureurs pourront avoir d’autres arrangements de pool pour les réclamations qui ne sont pas éligibles au PPRASC. Il n’y aura pas de taux universel de l’industrie pour les arrangements d’excédents de pertes gérés par chaque assureur.

• Les réclamations récurrentes d’importance seront mutualisées en vertu d’un arrangement géré par l’ACCAP à travers la toute nouvelle Société canadienne de mutualisation en assurance-médicaments (SCMAM). Les coûts formeront en partie les tarifs de mutualisation évalués selon le régime pleinement assuré éligible au PPRASC.

• Le pool pour montants élevés est au bénéfice des assureurs en ce sens qu’il leur permet de mutualiser entre eux les réclamations à coût élevé. Le pool permet les réclamations récurrentes élevées au-delà d’un seuil préétabli, à être couvert par le pool quand le promoteur de régime demeure avec son assureur ou en choisit un nouveau.

John R. Moore est vice-président, développement des affaires, chez Johnston Group Inc.