Conseillers d’affaires: Réduire la fraude liée à la santé

La clé du succès : faire collaborer les parties intéressées

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Pour garder à flot les régimes d’assurance collective, les conseillers, les compagnies d’assurance et les promoteurs doivent collaborer en vue de repérer et de prévenir la fraude liée à la santé.

Selon la Canadian Health Care Anti-fraud Association (CHCAA), la fraude représente entre 2 % et 10 % des montants dépensés chaque année en soins de santé au Canada. Le coût total de la fraude liée à la santé pourrait donc dépasser 12 milliards de dollars par année.

Dans un des nombreux cas documentés, six employés d’Air Canada travaillant dans l’aire de trafic d’aéroport ont été accusés de fraude en 2011 après avoir produit de fausses demandes de règlement de frais médicaux pour un total d’environ 126 000 $.

« Ces demandes de règlement coûtent cher, soutient Joel Alleyne, directeur administratif de la CHCAA. Peu importe que vous soyez Air Canada ou un petit fabricant [en région], ce genre de fraude représente beaucoup d’argent. »

Ancien président de la CHCAA et juricomptable principal pour la firme LBC International, Daniel Tourangeau indique que la fraude n’a pour limite que l’ingéniosité de ses auteurs. Les participants peuvent donner des renseignements inexacts sur leurs personnes à charge, partager leurs cartes-médicaments avec des personnes autres que des participants ou trouver des médecins qui accepteront de leur prescrire des narcotiques pouvant être revendus au noir.

Parmi les fraudes commises par les fournisseurs de services médicaux, on compte : → La facturation de produits/d’appareils ou de services non fournis; → La pratique d’une discipline hors de son champ d’exercice; → Les pots-de-vin ou récompenses pour recommandation; → La prestation de services qui ne sont pas justifiés sur le plan médical.

Selon M. Tourangeau, de nombreux stratagèmes frauduleux impliquent de la collusion qui avantage à la fois le participant et le praticien. « Par exemple, un praticien agréé peut vendre de faux reçus et, si on l’interroge, prétendre qu’il a traité le patient. »

Les experts s’entendent pour dire que c’est la conception d’un régime qui détermine sa vulnérabilité à la fraude.

Quelle est la solution? Les conseillers en assurance collective jouent un rôle crucial dans la lutte contre la fraude liée à la santé. Les experts s’entendent pour dire que c’est la conception d’un régime qui détermine sa vulnérabilité à la fraude.

Par exemple, les régimes comprenant des quotes-parts et des franchises incitent les employés à accepter seulement les procédures nécessaires sur le plan médical. De plus, des plafonds annuels et viagers sur certaines garanties permettent de maîtriser les coûts du régime tout en prévenant la fraude liée à la santé.

La détection de la fraude constitue aussi une grande priorité pour les compagnies d’assurance. « Des juricomptables et des enquêteurs formés utilisent des logiciels d’exploration de données afin de repérer des signaux d’alerte et des tendances irrégulières en matière de demandes de règlement », souligne Golou Naderi, analyste principal à l’équipe d’investigation de fraude et abus en assurances collectives de la Standard Life.

Cependant, la meilleure défense d’un promoteur contre les fraudes et abus liés à la santé reste la sensibilisation des employés. On doit encourager les participants à vérifier l’exactitude des relevés d’assurance collective liés à tous les traitements qu’ils reçoivent, et à signaler tout écart entre les services reçus et les services facturés.

Le plus grand défi des entreprises, du point de vue de la communication, est d’aider les employés à passer d’une culture de droits acquis à une culture de lutte contre la fraude. « En décembre, on voit souvent des fournisseurs de soins de santé lancer des campagnes publicitaires qui demandent : “Avez-vous utilisé toutes vos garanties?”, déplore Joel Alleyne. Vous ne brûlez pas votre maison chaque année pour toucher une indemnité d’assurance incendie, alors pourquoi le feriez-vous avec les soins de santé? »