Repérer la fraude liée aux garanties collectives et la prévenir

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La fraude est une préoccupation croissante dans le secteur des garanties collectives et elle menace la durabilité des régimes collectifs.

La gestion de la fraude est devenue essentielle afin de limiter les coûts des régimes, et les assureurs continuent d’investir de façon importante dans des équipes et des technologies pouvant détecter la fraude au sein de leurs régimes. Même s’il est important de détecter la fraude qui existe actuellement, il est tout aussi important d’être proactif en mettant en place des stratégies qui contribuent à prévenir la fraude.

Une des stratégies clés utilisées pour prévenir la fraude est la dissuasion. La dissuasion est l’action de semer le doute ou la peur des conséquences d’un acte répréhensible dans le but d’empêcher une personne de commettre cet acte. Dans le cas de la fraude liée aux garanties collectives, nous visons des changements de comportement positifs de la part des employés et des fournisseurs de services.

Les compagnies d’assurance consacrent beaucoup de temps et de ressources à montrer aux promoteurs de régime, aux participants et aux fournisseurs de soins de santé qu’elles prendront des mesures considérables pour réduire, voire prévenir la fraude.

Vérification des demandes de règlement – Qu’il s’agisse de vérifications menées au hasard ou de façon ciblée, les assureurs doivent vérifier que les services ou les articles ont bien été fournis.

Sensibilisation – À l’aide d’un vaste éventail de moyens, nous informons les participants et les promoteurs de régime des mesures que nous prenons pour détecter, contrôler, interrompre et prévenir toute tentative de fraude.

Détection de la fraude chez les fournisseurs et les établissements de soins de santé – Les stratégies s’appuyant sur une technologie intelligente peuvent contribuer à détecter et à contrôler les stratagèmes élaborés par les fournisseurs et établissements. Ces stratégies comprennent entre autres la modélisation prédictive et l’analyse des réseaux sociaux.

Ce que les conseillers peuvent faire

Les conseillers doivent amorcer des échanges avec leurs clients au sujet de la fraude liée aux garanties collectives. Ils peuvent également offrir du soutien sur les plans suivants :

• Vérifier que les clients prévoient des limites de couverture et des prestations maximales appropriées.
• Aider les clients à choisir un gestionnaire de régime qui adhère aux plus récentes normes et meilleures pratiques en matière de prévention de la fraude.
• S’assurer que les clients comprennent la stratégie antifraude du fournisseur d’assurance en ce qui concerne leur régime de garanties collectives.
• Signaler toute information ou toute nouvelle manœuvre frauduleuse pouvant avoir une incidence sur les régimes de garanties collectives.
• Promouvoir la collaboration et les partenariats.

Ce que nous pouvons faire en tant qu’industrie

Promoteurs de régime – Les employeurs (promoteurs de régime) doivent s’assurer que leurs lignes directrices ou politiques internes, comme leurs règles de conduite professionnelle, permettent de contrer la fraude et ses conséquences. Les employeurs doivent indiquer clairement que toute fraude touchant le régime de garanties collectives peut mener à la cessation de la couverture, entraîner la création d’un casier judiciaire et compromettre les possibilités d’emplois futures, même auprès d’un autre employeur. Assureurs – Chaque assureur est tenu d’enquêter sur les cas de fraude, que le participant agisse seul ou en collusion avec des professionnels de la santé. Sans manquer à la protection des renseignements personnels, les assureurs doivent trouver des moyens de travailler ensemble pour détecter un plus grand nombre de cas de fraude et faire en sorte que ces stratagèmes perdent de leur attrait.

Associations et organismes de réglementation – Les organismes de réglementation ont la tâche de s’assurer que les fournisseurs de services sont informés de manière adéquate, qu’ils suivent des processus rigoureux et qu’ils respectent les pratiques en matière de facturation. Si une province ne réglemente pas la prestation de services des fournisseurs, les associations peuvent fixer des exigences minimales raisonnables et veiller à leur respect.

Il est important de s’assurer que les parties concernées dans un stratagème de fraude sont au courant des conséquences possibles, et qu’elles craignent ces conséquences. Il importe que tous les acteurs – soit les employeurs et employés, les fournisseurs de services, les associations, les représentants de la loi et l’ensemble de l’industrie de l’assurance – s’unissent pour prévenir la fraude liée aux garanties collectives.

Pour en savoir plus à ce sujet, lisez le dossier de réflexion de la Financière Sun Life intitulé « La fraude liée aux garanties collectives : notre approche avant-gardiste. »

Ces renseignements vous sont présentés par la Financière Sun Life.

Les garanties collectives sont offertes par la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life.